Risicomanagement / Incidentenonderzoek
Onderzoeken zonder een schuldige aan te wijzen.
Goed incidentonderzoek kijkt voorbij de directe oorzaak. Niet wie heeft de fout gemaakt, maar welke organisatorische, technische en menselijke factoren maakten dit incident mogelijk.
Methodieken
- Root Cause Analysis (RCA) voor methodische diepteanalyse
- Ishikawa-diagram (visgraat) voor categorische oorzaakanalyse
- 5Why voor doorvragen tot achter de symptomen
- BowTie voor herhaalbare risicomodellen na het onderzoek
Wat ik lever
- Onafhankelijk onderzoek door een ervaren HVK
- Interviews zonder schuldvraag, gericht op leren
- Reconstructie van de gebeurtenis met tijdlijn en feiten
- Analyse van directe oorzaken, omstandigheden en systeemfactoren
- Concrete aanbevelingen, geprioriteerd en gekoppeld aan eigenaarschap
- Optionele BowTie-uitwerking voor structurele lessen
Vertrouwelijkheid
Incidentonderzoek raakt vaak gevoelige onderwerpen. De rapportage wordt eerst met de opdrachtgever gedeeld, voor verspreiding richting OR, Arbeidsinspectie of derden. De geheimhoudingsplicht is volledig.